La historia clínica de los pacientes de CLM dispone de más datos para el tratamiento

El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, en coordinación con las de Atención Primaria, Hospitales y la de Asistencia Sanitaria, ha llevado a cabo las actuaciones necesarias para volver a incorporar a la Historia Clínica Electrónica del paciente el formulario del alta de enfermería y el consiguiente informe de continuidad de cuidados al alta.

En nota de prensa, el Gobierno regional ha explicado que el Real Decreto 1093/2010 del 3 de Septiembre, aprobó el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. En él se habla de la obligatoriedad de elaborar un documento donde quede reflejado el proceso asistencial Enfermero y lo denominó específicamente como 'Informe de Cuidados de Enfermería'.

En este documento se recoge la información necesaria al alta hospitalaria para la planificación de cuidados en el ámbito extrahospitalario, acorde con el estado de salud y las necesidades del paciente, persona cuidadora y/o familia.

Este informe, que es imprescindible para garantizar la continuidad asistencial de los pacientes, y mantener una comunicación y coordinación entre niveles asistenciales, fue eliminado de la Historia Clínica del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha en el año 2012.

El grupo de trabajo de enfermería para la normalización de formularios y protocolos de Mambrino XXI, en colaboración estrecha con el Área de Tecnologías de Información del Sescam, ha trabajado para actualizar y poner en marcha el formulario de alta de enfermería, basado en la última evidencia científica.

DOCUMENTO IMPORTANTE

El informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria de enfermería es un documento importante de la actividad enfermera, donde se recoge información resumida y estructurada acerca de las circunstancias en las que se ha desarrollado el cuidado.

Entre otras misiones, sirve de soporte documental a la continuidad de los cuidados en aquellos pacientes que, una vez son dados de alta en los centros de Atención Hospitalaria, precisan de cuidados por parte de la familia y/o profesionales de Atención Primaria.

El informe de alta de enfermería --basado en las necesidades de Virginia Henderson--, indica si el paciente requiere cuidados posteriores al alta hospitalaria y las recomendaciones oportunas en las necesidades de alimentación, respiración, cuidados de la piel, movilización, entre otras.

En este sentido, y debido a las características de la población muy envejecida de la región, resultan aún más importantes las recomendaciones de este informe para evitar problemas relacionados con el riesgo social: existencia de cuidador principal o no, situación familiar o edad.

CITA CON LA ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN 24 HORAS

Además, y con el fin de reforzar aún más la continuidad de cuidados, se ha articulado un mecanismo que pone en funcionamiento un sistema automatizado que permite que los pacientes dados de alta hospitalaria sean citados en la agenda de su enfermera de Atención Primaria en 24 horas, facilitando así la comunicación entre ambos equipos y el seguimiento de la evolución de los pacientes.

Este proceso se venía realizando de forma manual y de manera dispar en las distintas Gerencias dependientes del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, lo que provocaba parcelas de inequidad en nuestra comunidad autónoma.

El trabajo realizado ha permitido definir una operativa que hace posible que cuando el paciente es dado de alta desde las áreas de hospitalización o desde las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria se produce la citación de manera automática en la agenda de Turriano de la enfermera de Atención Primaria que tiene asignada en Tarjeta Sanitaria.

Una vez que la cita se encuentra en la agenda de la enfermera, incorpora una nota asociada donde el profesional podrá ver los códigos de hospital y servicio que ha realizado el alta. Tendrá carácter de actividad no presencial y el profesional revisará la historia clínica, consultando el visor clínico (informe de alta de enfermería, medicina, y toda la información relativa al proceso pertinente).

Tras realizar la valoración previa de la historia clínica, el profesional de enfermería contactará con el paciente vía telefónica en 24 horas y una vez realizada la entrevista correspondiente, y como responsable de garantizar la continuidad asistencial, decidirá qué tipo de asistencia precisa, con qué profesional se le debe citar, con qué prioridad se le darán las citas, informando correctamente al paciente y a su familia y estableciendo un plan de seguimiento.